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江门市职工生育保险市内转院(诊)审核表
2021-12-24 11:36【我要纠错】

【导语】:江门市职工生育保险市内转院(诊)审核表需要填写个人身份证号码、个人参保号、姓名、年龄、性别等信息。

江门市职工生育保险市内转院(诊)审核表

医疗机构名称:    科别:   申请日期: 年   月   日

身份证号码(个人参保号) 性别年龄
单位名称联系方式
临床诊断:
拟转诊医院:
病情摘要:
转院(诊)理由:

                               医师签名:                      
                                                                                            
副主任以上医师或科主任意见:
签名:
                             
医务科意见:
(医务科盖章)
                              
以下由医保经办机构填写
办理意见(办理机构盖章)
办理编号办理时间
经办人复核人

  说明:

  1.此表用于转院(诊)备案、转院(诊)审核及结算凭证。

  2.急危重病人可以先转院(诊),5个工作日内必须报医保经办机构备案。

  3.此表格一次住院或门诊有效。

  4.本表一式一份,规格为A4纸,请填写后打印,或用黑色水笔,中文正楷填写。

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